Tool sa Pagtatantya ng Toxicity ng Chemotherapy para sa Mga Mas Nakatatanda
Kasarian:
Edad ng Pasyente:
Taas ng Pasyente:  
Timbang ng Pasyente:  
Uri ng Cancer:
Dosis:  *
Bilang ng mga chemotherapy agent:
Hemoglobin:
Kumusta ang iyong pandinig (may hearing aid, kung kinakailangan)?:
Ilang beses kang natumba sa nakaraang 6 na buwan?:
Kaya mo bang inumin/gamitin ang iyong mga sariling gamot?:
Ang limitasyon ba ng iyong kalusugan sa paglalakad ng isang bloke?:
Sa nakaraang 4 na linggo, gaano kadalas nakahadlang
ang iyong pisikal na kalusugan o mga problema sa emosyon
sa iyong mga aktibidad sa pakikisalamuha (gaya ng
pagbisita sa mga kaibigan, kamag-anak, atbp.)?
Pumili ng Serum Creatinine:
Clearance para sa Creatinine:  **
  Isumite
Marka sa Toxicity:
Risk ng Toxicity ng Chemotherapy:
  Ano ang ibig sabihin nito?
  * Ang dosis na ibinigay na may unang dosis para sa chemotherapy
  ** Jelliffe formula